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来源:责任编辑：yiyi
时间:2011-6-3 10:01:35
最后还是想谈谈肠道准备的问题。这也是国内目前结肠镜检查的单薄环节。
更省时，但却是绝不容忽视的准备工作。不必过多争论那种药物或方式更干净。这应该是因人而异的日本都用和爽，但价格太贵，不符合中国国情，终究日本人全民医疗保险，无限次无封顶，每次诊疗只需付30%费用。对于肠道准备最重要的结果—肠道干净。要做到这种结果的术前判断非常容易，可我有几个人去看过马桶里患者的大便？工藤教授的横滨北部病院肠镜前患者需要提前到达内镜中心，患者专用的厕所里排便，门口贴有各种形状大便的照片，标出哪种大便是符合检查要求的患者专用的马桶边上有个按钮，如果觉得大便性状不能确定，可以摁铃呼叫护士来协助确定。很简单的方法和细节解决了争论了很多年的问题。关注细节的例子在日本比比皆是上周末和几个中国留学生喝酒聚餐，大家谈到这个问题，都觉得很感动，但接下来会觉得很可怕！
有很多专家学者却在反思“单位GDP中国消耗的石油是日本10倍”这个可怕的事实。日本跟随工藤教授学习后的经历让我意识到国内医师对于单人结肠镜检查过于敬重速度确实是个误区。这正如中国正在为经济总量年内有望逾越日本成为世界第二而欣喜时。
与国内内镜医生过于强调内镜操作速度相对应的早期胃肠癌一直较低的诊断率。可能会找到诸如病人数量多。肠镜每日下午15~20例）甚至也会质疑日本专家将过多HGIN算为早癌而提高诊断率，工作压力大等等借口（笔者所在医院每日上午一般胃镜70~80例。这样的争论与质疑经常会出现在国内消化学会议的现场。但几个月来在日本学习的经历让我有了新的认识。而将世界知名内镜专家工藤进英教授的成果局限于单人结肠镜检查及其速度实在对他老人家的误解。笔者认为，工藤教授真正得以享誉全球的成果应该是发现大肠Ⅱc病变、命名LST以及确立pitpattern分型。上周有幸参与了工藤教授在日本秋田组织的第19回大肠Ⅱc病变研讨会。看着那么多精彩的病例，感受着日本内镜及病理专家们现场热烈、激情地讨论，才明白日本消化内镜所以领先世界的真正原因，答案就是会议现场最前排最中央的5台奥林巴斯最先进的光学金相试样切割机（直接连接视频输出，可以现场直播。每个演讲病例均需提供相应病理组织切片）和几位白发苍苍的日本病理界前辈。内镜诊治水平的提高一定离不开病理专家的支持，而我习惯于追求奥林巴斯最新款的内镜，却忽略了奥林巴斯最早发家的产品—金相试样切割机。当我论坛上热衷于比较肠镜速度之时，日本人却在测算早癌浸润的深度（精确到um个人感觉，日本内镜及病理专家对于每个病例的钻研和认真态度几近变态，以至于每次开会中午只吃盒饭，而且是边吃边听课。但可能就是认真到变态的态度才是技术快速发展的源动力吧。个人认为，工藤教授有关depressColorectcancer系列研究效果在若干年后被授予诺贝尔医学奖也不必诧异。
因为他操作过程中要随时和患者交流甚至开玩笑。一般使用咪达唑仑和解痉剂，镇静效果也非常好。正如传说中一样，工藤教授用了不到10分钟的时间就做了三例（只插到回盲部，如无异常不需治疗，则由年轻医生退镜）当他边做边和我交流的时候，突然停了下来，然后让护士准备色素。很诧异，因为仔细看屏幕上的图像并无任何异常。思索的过程中，工藤教授染色、放大、NBI等一系列操作已经进行，这时屏幕上显示的一个典型的ⅡbpitIIIL病变，仅有3mm大小。随着他一边自言自语“adenoma,来日本的第二天与工藤教授共进午餐后就开始观摩他结肠镜操作。日本内镜检查和治疗几乎不用麻醉。还是回到速度与质量的问题上来。EMR,一个漂亮的EMR操作很快完成（最终病理证实为tubularadenoma因此，如果一定要把速度和工藤联系在一起的话，完整的表述应该是用最快的速度，最少的痛苦，发现最小、最早的病变速度是个熟能生巧的结果，可要做到后者，则需要认真地积累和不断地思考。工藤教授告诉我迄今为止已操作约130000例结肠镜，而最初每例切除标本他都要亲自进行实体金相试样切割机以及病理检查。想这应该是所有成绩的基础。大脑里同时浮现的另一个画面：日本东北部寒冷的秋田，一个本来的外科医生却被安排去做大家都不喜欢的结肠镜，默默地、认真地做了几万例后终于发现了世界上优质例大肠Ⅱc病变，从此享誉世界。很多成功的面前似乎都有“耐得住寂寞”故事，可我经常只看到辉煌的一面，而忽略了胜利者的坚持、执著与积累。反思国内目前的医学及学术环境，更多的只有浮躁。另外需要提醒大家的工藤教授遇到某些病例，尤其是乙状结肠冗长扭曲的患者，操作也很困难，有时需要反复改变体位，时间也会超过10分钟，但全部都能成功。所以希望各位同道，尤其是初学者遇到困难病例一定不要灰心、气馁，要坚持并总结经验，心里可以嘀咕“工藤来做这个病人估计也会不顺利”以我个人的操作经验及日本学习的体会，单人结肠镜操作的关键就几句话：乙状结肠是节点，少推多拉是要点，无袢进镜是难点，控制气体是重点这几点对于有一定操作经验的人应该会有所帮助。而对于初学者只有两个字，多做！目前所能找到攻略、秘籍几乎都是针对中级选手的对于初级者有害无利。另外值得提醒的不管能否顺利完成，对所经过的肠段，都应仔细观察，尤其要关注一些盲区，如直肠齿状线附近（建议惯例倒镜观察）而对于可疑病变，不要只听上级医生或助手、护士的意见，如“没什么、一点炎症而已、快点退吧。等等，一定要相信自己的眼睛，如果有条件，绝对要进行染色、放大及NBI不要为进镜慢而烦恼，也不必因为患者疼痛而怀疑自己，漏掉病变才是患者最大的痛苦。要始终牢记提高早期胃肠道癌的诊断率，才应该是所有内镜医生的终极目标，也是可以通过EMRESD等手段完成胃肠癌诊治全过程（抢外科医生的饭碗）重要基础。
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